Biosimilary w leczeniu stawów – rewolucja w dostępie do skutecznej terapii

Jakie rewolucje niosą biosimilary w leczeniu schorzeń stawów?

Badania przeprowadzone w Kanadzie potwierdzają, że biosimilary etanerceptu stosowane u pacjentów z zapaleniem stawów wykazują równoważną skuteczność i bezpieczeństwo w porównaniu z lekami oryginalnymi w rzeczywistej praktyce klinicznej. Naukowcy wykorzystali naturalny eksperyment związany ze zmianą polityki zdrowotnej w Kolumbii Brytyjskiej, aby ocenić wpływ wprowadzenia biosimilarów na wykorzystanie opieki zdrowotnej.

Choroby zapalne stawów, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów czy zesztywniające zapalenie stawów, to przewlekłe schorzenia charakteryzujące się zapaleniem błony maziowej, powodujące ból, obrzęk i destrukcję stawów. Nieleczone mogą znacząco obniżyć jakość życia pacjentów i prowadzić do niepełnosprawności. Wprowadzenie biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby (DMARDs) pod koniec lat 90. stanowiło przełom w leczeniu tych schorzeń, jednak ich powszechne stosowanie było ograniczone wysokimi kosztami produkcji i rozwoju.

Biosimilary, czyli podobne wersje biologicznych leków oryginalnych produkowane przez różne firmy po wygaśnięciu patentu, oferują tańszą alternatywę ze względu na brak konieczności inwestowania w rozwój leku i mniej rozbudowane badania. Etanercept (Enbrel®) był jednym z pierwszych leków biologicznych zatwierdzonych do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, a obecnie jest również stosowany w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów, łuszczycowym zapaleniu stawów, osiowej spondyloartropatii, zesztywniającym zapaleniu stawów i łuszczycy plackowatej. W Kanadzie zatwierdzono dwie wersje biosimilarne etanerceptu: SB4 (Brenzys®) i GP2015 (Erelzi®).

Jak polityka zdrowotna kształtuje praktykę kliniczną?

W 2017 roku Kolumbia Brytyjska wprowadziła politykę biosimilarów, której celem było zwiększenie wykorzystania tych kosztowo efektywnych alternatyw. Zgodnie z nową polityką, wdrożoną 18 lipca 2017 roku, wszystkie nowe recepty na etanercept musiały dotyczyć wersji biosimilarnych, aby koszty były pokrywane przez program PharmaCare. W rezultacie stosowanie biosimilarów etanerceptu gwałtownie wzrosło – z zaledwie 0,6% przed wprowadzeniem polityki do 78,3% po jej wdrożeniu.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo biosimilarów są dobrze udokumentowane w randomizowanych badaniach klinicznych, jednak dowody epidemiologiczne dotyczące ich rzeczywistej skuteczności w praktyce klinicznej są ograniczone. Zmiana polityki w Kolumbii Brytyjskiej stworzyła idealne warunki do przeprowadzenia quasi-eksperymentalnego badania wykorzystującego dane z rzeczywistej praktyki do oceny wpływu stosowania biosimilarów w ogólnej populacji pacjentów z zapaleniami stawów.

Naukowcy zastosowali metodę regresji z nieciągłością (regression discontinuity design), aby ocenić wpływ zarówno wdrożenia polityki biosimilarów, jak i rzeczywistego stosowania biosimilarów na wyniki związane z wykorzystaniem opieki zdrowotnej. Badanie objęło 1626 pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie etanerceptem przed zmianą polityki (od 1 stycznia 2014 do 17 lipca 2017) oraz 1378 pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie po wprowadzeniu nowej polityki (od 18 lipca 2017 do 30 czerwca 2020). Analizowano pięć wyników: liczbę wizyt lekarskich, liczbę hospitalizacji ogółem, liczbę hospitalizacji związanych z infekcjami, długość pobytów szpitalnych oraz liczbę wizyt na izbie przyjęć w ciągu trzech lat od rozpoczęcia leczenia etanerceptem.

Badacze wykorzystali wysokiej jakości dane administracyjne z systemu opieki zdrowotnej Kolumbii Brytyjskiej, obejmujące informacje o wszystkich świadczeniach zdrowotnych finansowanych przez prowincję dla całej populacji (5,4 miliona mieszkańców). Dane te zawierały informacje demograficzne, wizyty lekarskie, hospitalizacje, wizyty na oddziałach ratunkowych oraz informacje o wszystkich lekach wydawanych mieszkańcom Kolumbii Brytyjskiej niezależnie od źródła finansowania.

Wyniki badania wskazują na brak istotnych różnic w wykorzystaniu opieki zdrowotnej między pacjentami stosującymi biosimilary a tymi, którzy otrzymywali lek oryginalny. W analizie intention-to-treat, skorygowany współczynnik wizyt lekarskich wyniósł 0,96 (95% CI: 0,82-1,12), a współczynnik hospitalizacji ogółem 0,84 (95% CI: 0,49-1,44). Podobnie, nie zaobserwowano istotnych różnic w hospitalizacjach związanych z infekcjami, długości pobytów szpitalnych czy wizytach na izbie przyjęć. Analogiczne wyniki uzyskano w analizie CACE (complier average causal effect), która oceniała wpływ rzeczywistego stosowania biosimilarów.

Czy wyniki badań zmieniają nasze podejście do terapii?

Badanie to różni się od wcześniejszych analiz pod kilkoma względami. Po pierwsze, wykorzystuje zmianę polityki zdrowotnej jako naturalny eksperyment, tworząc lokalnie randomizowane badanie wokół punktu granicznego, które uwzględnia zarówno obserwowane, jak i nieobserwowane czynniki zakłócające. Po drugie, badanie wykorzystuje dobrze zdefiniowaną populacyjną kohortę pacjentów rozpoczynających leczenie etanerceptem, co chroni przed potencjalnym błędem selekcji, który mógłby wynikać z badania przeważającej kohorty stosowanej we wcześniejszych badaniach.

Dotychczasowe badania obserwacyjne koncentrowały się głównie na pacjentach już stosujących leki biologiczne i oceniały wpływ przejścia z leków oryginalnych na biosimilary. Badanie duńskie wykorzystujące rejestr DanBiO wykazało brak istotnych zmian w ogólnym wykorzystaniu i kosztach usług opieki zdrowotnej u 1620 duńskich pacjentów po obowiązkowym przejściu z leku oryginalnego na biosimilar etanerceptu. Inne badanie oceniające wpływ niemedycznej rekomendacji przejścia w regionie Włoch również nie wykazało istotnych zmian w wynikach klinicznych po wprowadzeniu biosimilarów. Wspólnym ograniczeniem tych badań jest potencjalne zakłócenie przez efekty czasowe i błąd związany z użytkownikami przewlekłymi.

Tylko kilka badań obserwacyjnych badało wpływ stosowania biosimilarów wśród pacjentów rozpoczynających leczenie biologiczne w porównaniu z lekami oryginalnymi. Badania te skupiały się głównie na aspektach skuteczności i bezpieczeństwa, odkrywając porównywalną skuteczność lub bezpieczeństwo między biosimilaryami a oryginatorami. Wspólnym ograniczeniem tych badań są potencjalne systematyczne różnice między kohortami stosującymi biosimilary i leki oryginalne.

Autorzy przeprowadzili szereg analiz wrażliwości, aby zweryfikować odporność swoich wyników na różne specyfikacje modelu i wybory szerokości pasma. Analizy te obejmowały nieparametryczną regresję liniową lokalną, różne algorytmy szerokości pasma oraz analizę intention-to-treat wśród pacjentów rozpoczynających leczenie adalimumabem. Przeprowadzono również analizę wrażliwości uwzględniającą potencjalny wpływ pandemii COVID-19 na wykorzystanie opieki zdrowotnej. Wszystkie analizy wrażliwości potwierdziły główne wyniki badania.

Wyniki mają istotne implikacje dla praktyki klinicznej. Brak zaufania do skuteczności, bezpieczeństwa i wymienności biosimilarów został zidentyfikowany jako jedna z głównych barier utrudniających przyjęcie terapii biosimilarnych. Równoważna skuteczność i bezpieczeństwo biosimilarów w warunkach rzeczywistych wykazane w tym badaniu zwiększą zaufanie lekarzy i pacjentów do przepisywania i przyjmowania tych ważnych leków. Wyniki dotyczące braku niezamierzonych konsekwencji zmiany polityki na poziomie systemu opieki zdrowotnej dostarczają informacji przydatnych przy podejmowaniu decyzji w zakresie rozwoju i wdrażania polityki biosimilarów w innych jurysdykcjach.

Ograniczenia badania obejmują brak danych na temat bezpośrednich pomiarów aktywności i nasilenia choroby w danych administracyjnych oraz niemożność oceny długoterminowych wyników, takich jak operacje wymiany stawów. Ponadto, efekt CACE odzwierciedla jedynie lokalny średni efekt leczenia biosimililarami wokół punktu granicznego, a wyniki mogą nie mieć zastosowania do pacjentów o znacząco różnych charakterystykach lub okolicznościach. W przypadku rzadszych wyników, takich jak hospitalizacje związane z infekcjami, szerokie przedziały ufności odzwierciedlają wysoką niepewność w ich oszacowaniach. Przyszłe badania z wydłużonym okresem obserwacji lub większą wielkością próby są uzasadnione w celu poprawy precyzji i mocy statystycznej do wykrywania małych, ale klinicznie istotnych efektów.

Podsumowując, badanie to potwierdza równoważną skuteczność i bezpieczeństwo biosimilarów etanerceptu w porównaniu z lekami oryginalnymi w rzeczywistej praktyce klinicznej. Wyniki te wspierają wdrażanie polityk promujących stosowanie biosimilarów jako kosztowo efektywnej alternatywy dla oryginalnych leków biologicznych w leczeniu chorób zapalnych stawów, bez niekorzystnego wpływu na wyniki zdrowotne pacjentów i wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej.

Podsumowanie

Kanadyjskie badania potwierdziły równoważną skuteczność i bezpieczeństwo biosimilarów etanerceptu w porównaniu z lekami oryginalnymi w leczeniu chorób zapalnych stawów. Badanie przeprowadzono w Kolumbii Brytyjskiej, gdzie w 2017 roku wprowadzono politykę promującą stosowanie biosimilarów, co doprowadziło do wzrostu ich wykorzystania z 0,6% do 78,3%. Analiza objęła ponad 3000 pacjentów i wykazała brak istotnych różnic w wykorzystaniu opieki zdrowotnej między osobami stosującymi biosimilary a przyjmującymi leki oryginalne. Nie zaobserwowano różnic w liczbie wizyt lekarskich, hospitalizacji, długości pobytów szpitalnych czy wizyt na izbie przyjęć. Wyniki te mają kluczowe znaczenie dla praktyki klinicznej, potwierdzając, że biosimilary stanowią bezpieczną i kosztowo efektywną alternatywę dla oryginalnych leków biologicznych w leczeniu chorób zapalnych stawów, bez negatywnego wpływu na wyniki zdrowotne pacjentów.